病例4：因“发热4d，突发胸闷气促1d”于2011年4月17日入院。
发布时间：2016年12月30日
【一般资料】
患者，女，35岁。
【主诉】
因“发热4d，突发胸闷气促1d”于2011年4月17日入院。
【现病史】
患者于人院前4d无明显诱因下出现咳嗽、发热，最高体温39℃，在当地医院拟诊“上呼吸道感染”予头孢曲松抗感染治疗，入本院前当天患者静滴头孢曲松后自感胸闷气促，面色苍白，皮肤湿冷。在当地医院予激素、肾上腺素及补液等抗过敏治疗后，症状无明显缓解转人浙江省人民医院急诊。
【既往史】
既往无心、肝、肾脏疾病及药物食物过敏史。
【体格检查】
神志淡漠，T 37.8℃，BP 60/40mmHg(1mmHg=0.133kPa)，RR 35次/min，SPO2 76%(储氧面罩10min/L)；
【辅助检查】
颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及广泛散在湿性啰音，HR 125次/min，窦性心律，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无明显水肿，NS(-)，四肢末梢循环湿冷。
【治疗经过】
患者入院在急诊予肾上腺素1mgiv；地塞米松10mgiv；林格液和万坟扩容，多巴胺6ug/(kg.min)和去甲肾上腺素0.3ug/(kg.min)升压抗休克，以及紧急气管插管，呼吸机辅助通气（FiO2 100%，FEEP 8cmH2O)等抢救治疗后，患者血压升高至120/70 mmHg左右，氧饱和度上升至95%，转人ICU继续治疗。
急诊辅助检查：血气分析：pH:7.42，PaO2:53mmHg，PaCO2:32mmHg；血乳酸5.6umol/L；
生化指标:SCr 109mmol/L，BUN 8.7mmol/L，ALT 206U/L，AGT 609U/L。
入院初步诊断：①休克原因待查？②多脏器功能不全。
入ICU予呼吸机辅助通气（FiO2 60%，FEEP 8cmH2O，1cm H2O=0.098 kPa)，多巴胺联合去甲肾上腺素维持循环稳定，泰能针抗感染，阿昔洛韦抗病毒，甲强龙针抗炎，营养心肌等综合支持治疗。
入ICU后完善相关检查：心肌损伤标记物：CK-MB 183.3U/L；TnI 11.43lug/L；BNP＞5000U/L；TORCH病毒检测阴性；EKG提示I、aVL、V2~V6导联广泛ST段抬高；心超提示左室心尖部圆钝，心尖部及室间隔局部活动减弱，二尖瓣和三尖瓣轻度返流，EF：19%。
胸片提示：未见明显感染性病变，两侧肺门处散在渗出。考虑患者存在心源性休克，不排除急性心肌梗死和重症心肌炎可能，4月18日下午行冠脉造影显示左主干、前降支、回旋支以及右冠未见狭窄性病变；左心室腔造影示左室心尖部弥漫性活动减弱，基底部代偿性收缩增强。
完善上述相关检查后，患者人院诊断确诊:①Tako-Tsubo心肌病，心源性休克；②多脏器功能不全(呼吸衰竭，急性肝肾功能不全）。
4月18日晚患者血流动力学不稳定，出现低心排表现，血压在多巴胺12 ug/(kg.min)和去甲肾上腺素0.8 ug/(kg.min)维持在80-100/50-60mmHg；HR 110-140次/min；CVP 18cmH2O；尿量减少（6h 200mL)，复查心脏超声示EF21%。
4月19日13点患者行主动脉球囊反博（IABP)循环支持治疗(1:1辅助）和CRRT肾脏替代治疗后，血流动力学趋于稳定，血管活性药物逐渐下调。
4月23日患者停用多巴胺和去甲肾上腺素血管活性药物，呼吸机条件下调（SMIV模式，FiO2 40%，PEEP 3cmH2O)。
复查心脏超声示EF上升至46%，心尖部和室间隔局部活动仍减弱，患者行IABP撤机。
后患者因肾脏功能未恢复，保持无尿状态20余天，经持续CVVH治疗后，5月28日患者进人多尿期，每日尿量保持2500-3000mL，停用CRRT，血肌酐:73umol/L，6月13日复查EKG已恢复正常，心超示左室心间钝圆，二尖瓣轻度返流，EF:63%。
患者6.14转人心内科维护心功能治疗，6月25日出院。患者出院1年后随访心肾功能无异常。