门诊记录

　　姓名 王XX   性别 男    年龄 43岁　　　门诊号910103

　　初诊记录

　　XXXX-1-3上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。

　　患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。

　　脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。

　　体检　神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。

　　检验　血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。

　　辨证分析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。

　　处理

　　1.测血压、脉搏1/4h　

　　2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：

　　 云南白药0.5qid

　　 白芨粉6g bid

　　3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即

　　 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入

　　 安络血注射液10mg肌注，bid

　　4.待床入院

　　初步诊断

　　1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）

　　  眩晕（气血两亏）

　　2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血

　　出院小结

　　XXXX-1-29　患者因上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次来诊，经输液、止血治疗，病情不能控制，于1月4日入院。入院时呈贫血貌，血压18/11kPa，腹软，无压痛、肝于肋下1cm，脾未触及，血红蛋白88g/L，大便隐血试验强阳性，面色苍白，肢末不温，心悸汗出，神疲头昏，脉细数，舌质淡，舌苔薄白。入院诊断：中医：胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络），眩晕（气血两亏）。西医：急性上消化道出血，消化性溃疡，失血性贫血。胃镜检查确诊为十二指肠溃疡，眼科检查见眼低出血及白内障。

　　入院后根据症舌脉表现，先拟化瘀通络，活血止血，云南白药、白芨粉以急治其标，再予健脾养胃以治其本，配合西药输液、止血、支持疗法，病情稳定，腹痛缓解，血压19/12kPa，大便隐血试验阴性，眼底出血好转，血红蛋白上升至116g/L，肝、肾功能正常，脉弦缓，舌苔薄白。目前病情好转、平稳，今日出院，共住院25天。

　　出院诊断：

　　中医：1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）

　　    2.眩晕（气血两亏）

　　    3.圆翳内障

　　西医：1.急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡

　　    2.眼底出血，原因未明；

　　    3.白内障，早期，老年性，双侧

　　出院时嘱咐

　　1.继续服用健脾养胃方药，小建中汤加减。出院带药：炙黄12.0川桂枝9.0　生白芍18.0 生米仁15.0 红藤9.0 冬瓜子15.0 炒山药15.0黄精15.0 玉竹9.0 甘草3.0 大枣十枚七剂，每日一剂，水煎两次，上、下午分服。

　　2.注意寒温，防止受凉，注意饮食，忌吃生冷、油炸、刺激性食物。

　　3.休息2周，2月后门诊胃镜或上消化道钡餐复查。

　　复诊、随访记录

　　XXXX-3-30 患者出院二月，间歇服用小建中汤加味治疗，病情平稳，无明显上腹部疼痛及嗳气泛酸，二便自调，脉缓，舌苔薄白，质淡红。今查血红蛋白120g/L，大便隐血试验阴性，胃镜检查十二指肠球部溃疡已基本愈合。

　　建议

　　1.改用丸方香砂养胃丸治疗2个月，以巩固疗效。

　　2.注意饮食调节　，防止复发。

　　3.眼科情况请眼科进一步诊治。